Difficultés de déglutition

La dysphagie est un problème très courant dans la population générale. Aux États-Unis, plus de 18 millions d’adultes en souffrent¹⁴. Ce nombre aura tendance à augmenter à cause du vieillissement de la population. Un récent sondage américain révélait que 40 % d’adultes ont rapporté avoir déjà eu de la difficulté à avaler leurs comprimés. De ces patients, 14 % ont retardé la prise de leur dose et 8 % ont omis de la prendre¹⁴. Chez les patients en centres de soins de longue durée, entre 30 % à 60 % des résidents souffrent de dysphagie à des degrés divers. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à causer la dysphagie. Jusqu’à 40 % de patients victimes d’un accident vasculaire cérébral et 50 % de patients atteints de la maladie d’Alzheimer souffriront de problèmes de déglutition^9,15,16. Un cancer ou les traitements associés, des tumeurs de la région oropharyngée, la maladie de Parkinson, la xérostomie, des dommages aux nerfs dans la région oropharyngée sont d’autres causes contribuant à la dysphagie¹⁷. Certains médicaments tels les neuroleptiques, les antidépresseurs tricycliques, les antihistaminiques et les anticholinergiques peuvent aussi aggraver ce problème¹⁷.

Lorsqu’on doit dispenser des comprimés de dimension anormalement grande, on devrait vérifier d’emblée avec le patient son expérience avec de gros comprimés. Si ce dernier affirme qu’il aura de la difficulté à les avaler, avant de les sectionner, on vérifiera si l’on peut lui donner la même dose avec des comprimés de force inférieure, en général plus petits. Comme exemple, on peut mentionner le Cipro XL^MD 1000 mg, comprimé énorme pouvant être substitué par deux comprimés plus petits de Cipro XL 500 mg. C’est le cas de plusieurs antibiotiques tels que le Keflex^MD 500 mg, Ceftin^MD 500 mg, Cefzil^MD 500 mg, Biaxin^MD 500 mg, Levaquin^MD 500 mg, mais aussi des anticonvulsivants tels que le Tegretol CR^MD 400 mg (offert en 200 mg).

Dans le cas de dysphagie plus grave, lorsque le comprimé peut être écrasé, il faut s’assurer que l’opération se fasse avec des outils appropriés, soit un pilon et un mortier et que la dose entière soit donnée (attention à la poudre qui reste collée sur le pilon et les côtés du mortier)³. Le comprimé écrasé doit être incorporé dans une petite quantité d’un aliment semi-solide ou liquide selon les propriétés physicochimiques du médicament et administré immédiatement. Lors de l’administration de plusieurs comprimés, chaque médicament doit être donné séparément afin d’éviter des incompatibilités. La majorité des comprimés faits de poudre comprimée et non enrobés sont conçus pour se désintégrer rapidement dans l’estomac et, par conséquent, ils peuvent être écrasés au préalable^18,19. Certains médicaments peuvent aussi être dissous dans de l’eau et ensuite bu par le patient. C’est le cas du Nexium^MD. D’autres sont disponibles sous la forme croquable tel le TegretolMD comprimés croquables. Il existe aussi une variété de médicaments sous forme de comprimés orodispersibles comme Zyprexa Zydis^MD, Prevacid FasTab^MD, Maxalt RPD^MD et d’autres. Placés sur la langue, ces comprimés se désintègrent très rapidement et peuvent être avalés sans difficulté. Le principe actif reste dans des microgranules qui sont absorbées dans le tractus gastro-intestinal. Une récente étude semble montrer une efficacité et une préférence de cette formulation chez les patients souffrant de dysphagie¹⁴. Certains produits sont aussi offerts sous forme sublinguale et peuvent être utilisés de cette façon, tel que l’Ativan^MD s/l. En ce qui a trait aux capsules en gélatine dure (gélules), dont nous traiterons en détails plus loin, il faut savoir que la plupart peuvent être ouvertes et le contenu mélangé de la même façon qu’un comprimé écrasé. Si la capsule contient des microgranules enrobées (Cardizem CD^MD, Sporanox^MD, Prevacid^MD, etc.), ces dernières ne doivent pas être croquées. Dans certains cas, les formulations liquides peuvent remplacer les comprimés, mais les doses ne sont pas toujours équivalentes. Il faut, le cas échéant, l’équivalence des doses pour un produit donné, ajuster si nécessaire la posologie et faire le suivi clinique au besoin (p. ex., le Dilantin^MD en capsules versus la formulation en suspension orale).

Il ne faut pas négliger l’utilisation de formulations autres qu’orales pour ce type de patients. De nombreux médicaments existent sous forme de timbres cutanés tels l’hormonothérapie de substitution (Estraderm^MD, Estradot^MD, Estalis^MD, AndrodermMD), les dérivés nitrés (Nitro-Dur^MD, Minitran^MD), les analgésiques opioïdes comme le fentanyl (Duragésic^MD), l’oxybutinine (Oxytrol^MD) ou les contraceptifs oraux (Evra^MD). D’autres sont offerts sous formes de gels cutanés comme les hormones (Estrogel^MD, Androgel^MD) ou des anti-inflammatoires (Pennsaid^MD). Les suppositoires rectaux sont une option très pertinente, car faciles d’administration et ils couvrent plusieurs classes thérapeutiques, notamment l’analgésie (acétaminophène, kétoprofène, naproxène, indométhacine oxycodone, etc.). L’administration de formes orales par la voie rectale n’est pas recommandée puisque l’on dispose de peu de données pharmacocinétiques dans le cadre de cette utilisation. Les voies parentérales comme la voie sous-cutanée sont peu pratiques chez les patients ambulatoires et elles sont surtout utilisées dans le contexte des soins palliatifs.

En terminant, lorsqu’un comprimé ne peut être écrasé et que le médicament n’existe pas sous une autre formulation, on peut toujours le remplacer, après une intervention auprès du prescripteur, par un médicament de la même classe thérapeutique qui peut être modifié. Par exemple, dans la classe des bloqueurs des canaux calciques, un système osmotique de nifédipine tel l’Adalat XL^MD pourrait être remplacé par un comprimé d’amlodipine (Norvasc ^MD), qui est sécable.